呂西鈞高爾夫澳洲遊學報名表'－呂西鈞高爾夫推廣中心

呂西鈞高爾夫遊學夏令營報名表

個人基本資料
護照資料		中文姓名					相片
		護照英文名
		身分證字號
		護照號碼
		出生日期	西元年月日
		英文別名
		性別	□男 □女
		護照截止日
個人資料	連絡電話		( )	公/宅傳真		( )
	郵寄地址		□□□
	E-mail				個人手機
	學校名稱		科系年級：
	緊急連絡人姓名：關係：手機：電話：
	父親姓名：電話：母親姓名：電話：
	接待家庭特殊需求		□無需求 □不抽菸 □不要貓/狗 □介意家庭有小孩。飲食: □無特殊習慣 □吃素 □不吃牛肉其他 _____________________
	特殊疾病		□無特殊疾病 □其他：_________________________(請附英文醫師診斷證明)
	英語程度		□不會 □普通 □流利
同意書
*我已詳閱與了解呂西鈞高爾夫推廣中心所提供有關澳洲高爾夫遊學各項資訊，我同意並遵守遊學契約、報名須知與責任聲明，並授權呂西鈞高爾夫推廣中心代表本人辦理入學申請相關手續。海外遊學時，若發生意外需要緊急醫療急救，我同意當地接待人員採取適當措施。如報名表內容有更改，我會書面通知主辦單位。家長姓名：_______________________ 家長簽名：_______________________ 簽名日期：_________________